近日,我们运用Ⅲ类医疗技术(碘125粒子植入术),在麻醉科、手术室的配合下,成功救治了一名甲状旁腺癌术后复发侵及气管并严重高钙血症患者,解决了患者必须两天透析一次的痛苦。应急总医院(原煤炭总医院)普外肿瘤科孙劲文对于此类晚期肿瘤患者的急症、危重症的急救处理,充分展现我院和科室的临床应急处理能力。患者男性,38岁,因甲状旁腺癌术后复发、气管侵犯、左侧声带麻痹、严重高钙血症、疼痛、呼吸困难,患者于去年底在北京辗转多家医院,因难度大,风险高,只能选择透析来处理高钙血症,靠药物治疗疼痛。今年5月10日,在完成新冠肺炎排查、确保安全的情况下,我科将患者收治,患者入院时全身疼痛不适、呼吸困难、消瘦、纳差,血钙4.05mmol/L,只能卧床。经详细了解用药史,给予其调整用药降血钙。尽快完成颈部增强CT后,经科室讨论,考虑患者肿瘤明显侵犯气管,局部消融很可能导致气管瘘。因此选择碘125粒子植入治疗:5月12日为患者在超声引导下进行肿瘤病灶碘125粒子植入,手术整个过程平稳,术后当天患者呼吸困难明显改善,第二天,疼痛症状明显缓解;第三天,血钙正常,PTH逐渐下降,患者饮食逐渐改善,故为其拔除透析管,解决了患者必须两天透析一次的痛苦。术后患者很快能下床活动,如期出院,这次处理亦为下一步进行靶向治疗或免疫治疗创造了条件。我科率先引进了Ⅲ类医疗技术(碘125粒子植入术、腹腔温热灌注化疗技术、微波消融技术),针对晚期肿瘤患者的急症、危重症的急救处理,积累了大量临床经验,对肿瘤的急症和复发转移、疑难的恶性肿瘤患者的处理,有一定临床经验和影响。
1、微波消融治疗的流程:① 先行细针细胞穿刺检查→若良性→微波消融治疗+同时组织学穿刺活检。② 倾向良性肿物时→微波消融治疗﹢同时组织学穿刺活检。注:如果组织学穿刺活检病理为恶性,需要进一步手术治疗。
甲状腺结节消融术的主要优势:①针孔大小仅1毫米,创口不留瘢痕。②治疗时间短,术后恢复快,住院时间短。③避免手术开刀痛苦,减少心理负担。④一般局麻下就可以完成。⑤一般不会损伤病灶临近的血管、食管、气管、神经,总体风险明显低于传统手术。重要特点:结节消融后依靠机体缓慢吸收,已经发现甲状腺结节消融后较其它肿瘤消融后易于吸收,文献中约8%~22%患者不能完全吸收。主要适应证:1、 甲状腺良性结节,长径大小在7mm~40mm之间。太小的没有必要处理,太大的建议手术切除。2、 甲状腺高功能腺瘤3、 复发甲亢,尤其是术后复发、核素治疗后复发;或内科药物治疗无法耐受等。4、 甲旁亢5、 术后复发癌灶,因再次手术风险大者。禁忌证:1、 长径在5mm以下的甲状腺结节2、 首次手术可以根治的甲状腺恶性结节
针对需要治疗的甲状腺结节,临床上有如下治疗方法:1、传统外科手术切除:是常规治疗方法,但手术存在创伤较大、影响美观、损伤部分正常腺体引起甲状腺功能减退等弊端,且存在喉返神经等损伤的可能。同时,当甲状腺
患者女性,30岁。因怀孕5月时产前检查发现阴道内肿物,经活检证实为黑色素瘤。患者待生产后一月再行治疗,发现已有多处转移,于外院行不同方案化疗后,肿瘤继续进展。发病1年后出现阴道肿物外翻、流液、恶臭,同时大量腹水,腹部外观似足月待产,患者只能卧床、痛苦不堪,为求进一步治疗来院。PDF文件有显示病例资料,患者为阴道黑色素瘤晚期伴双肺、卵巢、右肾上腺、盆底等多处转移与局部侵犯,大量恶性腹腔积液。入院后经全面检查、评估后,决定采取手术联合肿瘤疫苗为主的整合治疗:手术是切除右肾上腺、双侧卵巢的巨大肿物以控制腹腔积液(腹水),尽量切除阴道肿物、残瘤予以碘125粒子植入内放疗以进一步控制肿瘤进展。上述主要目的是有效缓解患者的痛苦症状、迅速改善生存质量。采用切除的组织标本做肿瘤疫苗,使用疫苗目的是设法控制、治疗残瘤与肺转移灶,以期长远生存。术中未发现肝脏转移,放出腹水近10000ml,完整切除右肾上腺肿瘤和双侧卵巢肿瘤,腹部手术结束后再行阴道肿瘤切除,残瘤部分予以碘125粒子植入。患者术后恢复良好,使用疫苗仅有少许发热,一周后自行下床活动,术后3周出院。PDF文件后5张图片为术后CT和切除的标本,最后一张是阴道肿瘤的绝大部分。
肿瘤是困扰人类健康的重大疾病,肿瘤的免疫治疗已经成为继外科手术、放疗、化疗之后第四类已被证明具有显著临床治疗效果及优势的抗肿瘤疗法。由于肿瘤的生物学特征的高度复杂性、多样性和可变性,认识肿瘤发生发展机制和寻找治疗肿瘤方法成为科学家面临的巨大挑战。从19世纪90年代Coley设计的以细菌产物为基础的首例肿瘤疫苗,到上世纪70-80年代对抗体治疗及细胞因子治疗手段的探索,再到几年前相继批准的针对一些特定癌症的肿瘤疫苗、细胞免疫等免疫治疗方法,肿瘤的免疫治疗经历了百余年的发展与进步。肿瘤坏死因子(TNF)作为肿瘤免疫治疗中最早也最具代表性的药物,于1975年首次被发现。TNF主要由活化的巨噬细胞、NK细胞及T淋巴细胞产生。1985年Shalaby把巨噬细胞产生的TNF命名为TNF-α,把T淋巴细胞产生的淋巴毒素(lymphotoxin,LT)命名为TNF-β。虽然TNF-α与TNF-β仅有约30%的同源性,但它们却拥有共同的受体。TNFα的生物学活性占TNF总活性的70 %~95%,因此目前常说的TNF多指TNF-α。TNF杀伤肿瘤组织细胞主要与以下机理有关:1.直接杀伤或抑制作用。2. 通过TNF对机体免疫功能的调节作用,促进T细胞及其它杀伤细胞对肿瘤细胞的杀伤。3. TNF作用于血管内皮细胞,损伤内皮细胞或导致血管功能紊乱,使血管损伤和血栓形成,造成肿瘤组织的局部血流阻断而发生出血、缺氧坏死。4.提高中性粒细胞的吞噬能力,增加过氧化物阴离子产生,增强ADCC功能,刺激细胞脱颗粒和分泌髓过氧化物酶。5.促进细胞增殖和分化:TNF促进T细胞MHCⅠ类抗原表达,增强IL-2依赖的胸腺细胞、T细胞增殖能力,促进IL-2、CSF和IFN-γ等淋巴因子差生,增强有丝分裂原或外来抗原刺激B细胞的增殖和Ig分泌。大量基础研究证明肿瘤坏死因子可以提升化疗药在肿瘤内的浓度4-6倍;联合阿霉素提高多药耐药细胞的细胞毒效应;联合顺铂、紫杉醇、吉西他滨具有协同作用。在1995年第35届ASCO(美国临床肿瘤学会)年会上专家们达成共识:(1)TNF对肿瘤治疗具有明显的疗效。(2)TNF是具有潜力的抗肿瘤药物,今后对TNF的研究和治疗应给予更多支持。同时,欧洲药物评审委员会(EMEA)亦登记和接纳了TNF作为抗肿瘤药物。另外,美国的FDA批准了美国国立肿瘤研究院(NCI)牵头的TNF治疗转移性黑色素瘤的Ⅲ期临床研究方案。特别是在20世纪末期,欧洲多项临床研究将肿瘤坏死因子应用于软组织肉瘤和恶性黑色素瘤的隔离肢端灌流获得轰动性的成果,有效率高达70%-90%,如此满意的效果在肿瘤生物治疗史上是罕见的。德国进行的临床研究中还探索了肿瘤坏死因子单药用于晚期难治复发性恶性胸腹水的治疗,结果肿瘤坏死因子在治疗癌性胸水的有效率高达87%,对于复发难治性胸腹水仍有高达86%的有效率,不良反应轻微,是目前恶性胸腹水治疗的最有效的药物。国内也在同步进行着对肿瘤坏死因子的探索,大量临床研究证实肿瘤坏死因子在治疗恶性胸腹水上有着独特的优势,与国外的报道情况一致。在实体瘤方面,肿瘤坏死因子联合化疗能显著提升晚期NSCLC和NHL的化疗疗效。 随着研究的逐步深入,肿瘤坏死因子的临床应用也将更加具有前景。特别是近年来,随着人们对肿瘤与宿主的关系,特别是机体抗肿瘤免疫应答及肿瘤免疫逃逸机制的认识不断深入,我们相信将以免疫细胞、分子、基因为基础的联合干预手段应用于肿瘤治疗将成为基础、临床科学家关注的重大热点,会在临床应用中让更多的癌症患者受益。
患者女性,44岁。自觉腹痛、腹胀1月,伴行走困难3天由外地转入我院。检查已经明确为横结肠腺癌并肝脏多发转移,肠镜提示肠腔明显狭窄、肠镜难以通过,CT提示肝右叶多发转移、左叶可疑转移,肠系膜内众多淋巴结肿大。入本院时患者难以直腰、右大腿轻度肿胀、疼痛,第二天明确为右下肢深静脉血栓形成。我们的治疗策略是:积极处理深静脉血栓的同时,在静脉营养支持下,完成不同方案(根据患者的情况主动调整)的两个周期化疗。5周后患者能自行行走,超声检查提示下肢深静脉内无明显血栓;腹部CT复查提示肝右叶多发转移、肠系膜内淋巴结明显减少,盆腔内静脉无血栓;肠镜明确为横结肠中段偏右的肿瘤,肠镜能通过;肺血管CT提示部分肺段血管内有血栓。入院后第6周全麻下开腹探查,发现左半肝无明确转移结节,横结肠中段偏右一6*5cm质硬肿块,系膜内有肿大淋巴结,余处无明显转移。因此先离断肝右动脉、门静脉右支;然后行扩大的右半结肠切除,完成末段回肠与结肠脾曲的吻合;最后基本规则地切除右半肝。术后病理证实结肠腺癌肝脏转移,淋巴结4/56转移。患者术后恢复经过良好,一直监测凝血功能,使用抗凝药物,术后一月继续化疗。
患者女性,52岁。上腹不适并饮食减少2月余于去年底发现胰腺癌,主要位于胰腺颈部,已经侵及肝总动脉等重要血管,京城多家医院表示不能切除,并且治疗手段有限。患者今年一月初来本科诊治,我们的策略是:开腹探查、肿瘤穿刺活检明确诊断、直视下胰腺肿瘤碘125粒子植入、腹腔化疗泵埋置,在内放射治疗和化疗控制肿瘤负荷的前提下,积极进行APC-CIK细胞免疫治疗。术中发现了肝脏表面有数个0.5cm大小的癌转移结节,立即冰冻病理证实为“转移性腺癌”。考虑到肝脏转移瘤负荷较少,仍然按照术前策略进行了胰腺肿瘤碘125粒子植入、腹腔化疗泵埋置,术后予以腹腔化疗、APC-CIK细胞免疫治疗的序贯治疗,已经3个周期,患者外观除体重有所下降外,基本同术前;同时肝脏转移没有明显进展。现在拟行下一周期治疗,如下照片分别是今年1.7、2.27(术后一月)、3.26、5.24的CT资料,供大家参考。